画像をクリックすると詳細が確認できます お名前 メールアドレス 指導方法 オンライン(ZOOM,LINE,Messenger)出張指導 栄養指導希望日程(日程候補を3つ入力してください) ご紹介者様(いない場合は空欄) 年齢 10代未満20代30代40代50代60代70代以上 性別 男女 身長(cm) 体重(kg) どう記入していいかわからない項目は空欄にしておいてください(指導時にお聞きします) 朝の収縮期血圧(数字の高い方) 朝の拡張期血圧(数字の低い方) 朝の脈拍(回/分) 解決したい悩み(具体的に) 同居人・家族構成(年齢も) 仕事内容 通院歴 内服歴 サプリメント歴 食事を用意している人 食事で注意していること 1日に飲む水分量(水、お茶、プロテインを溶かした水分のみ) 500ml以下500~1000ml1000~1500ml1500~2000ml2000ml以上 1日に食べる卵の量 食べない1個以下1~2個2~3個3〜4個4個以上 1日に食べる肉の量 食べない50g以下50~100g100~150g150~200g200g以上 1日に食べる魚の量 食べない50g以下50~100g100~150g150~200g200g以上 1日に飲むプロテインの量 飲まない5g未満5~20g20~40g40~60g60g以上 FacebooktwitterHatenaPocket
