お名前 メールアドレス 年齢 20代未満20代30代40代50代60代70代以上 性別 男女 身長(cm) 体重(kg) お住まいの地域(例 北海道札幌市 お住まいの地域の気候に合わせた指導に必要ですので、ご記入ください。 どんな健康状態を目指したいですか？イメージと近いものをお選びください ①大病を予防できればOK【がんや難病にさえならなければ、手術や薬は積極的に活用してもOKというイメージ】②病気を予防できればOK【薬はたまに使うけど、健康診断に引っかからず、病気と診断されなければOKというイメージ】③病気や薬に頼らない生活がしたい【病院や薬にお世話にならない生活できればOKというイメージ】④周りから羨ましがられる健康状態になりたい【病気って何？私とは無縁だし、いつまでも若く見られたいというイメージ】⑤わからない 理想の健康状態になれたら実現したいことはありますか？ 今回の指導・カウンセリングに期待すること・相談したいこと
