お名前 メールアドレス どのようなサポートを求めていますか(1番当てはまるものを選んでください) 問題点や改善点を指摘してほしい話を聞いてもらいながら、自分の考えを整理したい不安なことや心配なことをゆっくり聞いてほしい今の生活の中で継続しやすい改善方法を教えてほしい自分のやり方や考え方が合っているのかを確認したい正しい食事やサプリメントの内容で実践できているかチェックしてほしい自分だけではどうしたら良いか決められないので、一緒に決めてほしい本気で自分を変えたいので、しっかりサポートしてほしい 受講方法の希望 ①ZOOM②LINEを使ったビデオ通話③出張希望(出張を希望する場所の住所を相談内容の入力欄にご入力ください) メニューの希望 オンライン60分コース(5,500円)オンライン90分コース(8,800円)出張60分コース(11,000円+出張費)出張90分コース(16,500円+出張費) ※食事やサプリの内容の相談希望の方は60分コースをお選びください。 ※病気や慢性不調とどう向き合っていくか悩んでいる方や本気で改善したい方は90分コースをお選びください。 【第1希望】 カウンセリング受講を希望する日時を入力してください。 ⇩第1希望の日付を選択する ⇩時間を選択する ①9:30-②10:30-③11:30-④13:30-⑤14:30-⑥15:30-⑦16:30-⑧17:30-●日中(9:30-18:15)は時間を合わせられる●午前(9:30-11:30)は時間を合わせられる●午後(13:30-17:30)は時間を合わせられる 【第2希望】カウンセリング受講を希望する日時を入力してください。 ⇩第2希望の日付を選択する ⇩時間を選択する ①9:30-②10:30-③11:30-④13:30-⑤14:30-⑥15:30-⑦16:30-⑧17:30-●日中(9:30-18:15)は時間を合わせられる●午前(9:30-11:30)は時間を合わせられる●午後(13:30-17:30)は時間を合わせられる 【第3希望】 カウンセリング受講を希望する日時を入力してください。 ⇩第3希望の日付を選択する ⇩時間を選択する ①9:30-10:30②10:30-11:30③11:30-12:30④13:30-14:30⑤14:30-15:30⑥15:30-16:30⑦16:30-17:30⑧17:30-18:30●日中(9:30-18:15)は時間を合わせられる●午前(9:30-11:30)は時間を合わせられる●午後(13:30-17:30)は時間を合わせられる 前回のカウンセリングの後に継続できたこと・継続できなかったこと 今できている日々の健康管理を自己採点するなら100点満点中何点ですか? 理想の体の健康状態(体の軽さ、体力、持久力など)を10だとしたら、今週は1-10のどれに当てはまりますか? 理想の心の健康状態(メンタルの安定感、やる気、日々の充実感など)を10だとしたら、今週は1-10のどれに当てはまりますか? 理想の便通が10だとしたら、今週は1-10のどれに当てはまりますか? 相談内容を入力してください