お名前 メールアドレス 生年月日 性別 男女 現在の仕事内容 会社員自営業パートタイム・アルバイトその他 一緒に住んでいる家族の構成 3食の食事を用意する人 例) 朝 自分 昼 自分 夕 母 普段食べている食事は、外食・お惣菜・冷凍食品に比べて、塩気の強さをどう感じるか 例)外食より薄い お惣菜と同じくらい 冷凍食品より濃い 直近で測定した身長(cm) 直近で測定した体重(kg) 直近で測定した体脂肪率(%) ※測定不可の場合は「1」を選択・入力してください 直近で測定した血圧と脈拍の値 いつまでに、どのような健康状態を実現したいか 目指している健康状態は、一人で実現していくときに、何が1番難しいか 幼少期〜現在までの健康状態の経過(体調・症状・実施した検査や治療・サプリ・運動・休養・仕事・生活環境などの履歴) 過去に医療機関や指導者にされて嫌だったコミュニケーションが ※なければ「なし」と入力 お手持ちの施術のグッズ 例)カッサプレート、ツボを押すグッズ、ストレッチポール、筋膜リリースのグッズ、整体院・治療院で購入したグッズなど もし仮に秋山のコーチングを受けるとしたら何を期待していますか？ 秋山が提供するコーチングのことを何で知って、どこまで知っていますか？ コーチングを受ける予定はありますか？ はいいいえ相談しながら決めたい 現時点で、どのコーチングコースの受講を考えていますか？ 健康自主管理のための栄養療法コーチング(一般の方向け)栄養療法の指導者向けのコーチング自分で考えたくない、判断もしたくない、管理して欲しい方向けの特殊なコーチング相談しながら決めたい 現時点で、どのくらいの期間からコーチングをスタートしようと考えていますか？ 3ヶ月6ヶ月12ヶ月相談しながら決めたい
