お名前 LINEのお名前 メールアドレス 年齢 20代未満20代30代40代50代60代70代以上 性別 男女 身長(cm) 体重(kg) 体脂肪率(％) ※わからない方は空欄でOK 直近で測った血圧と脈拍(測った時間、数値、測った時期) ※わからない方は「わからない」と入力 お住まいの地域(例 北海道札幌市 ※お住まいの地域の気候に合わせた指導に必要ですので、ご記入ください。 どのようなサポートを求めていますか(1番当てはまるものを選んでください) 問題点や改善点を指摘してほしい話を聞いてもらいながら、自分の考えを整理したい不安なことや心配なことをゆっくり聞いてほしい今の生活の中で継続しやすい改善方法を教えてほしい自分のやり方や考え方が合っているのかを確認したい正しい食事やサプリメントの内容で実践できているかチェックしてほしい自分だけではどうしたら良いか決められないので、一緒に決めてほしい本気で自分を変えたいので、しっかりサポートしてほしい 今、一番悩まれているのはどんな症状ですか？ お悩みの症状がどのようになるのが希望ですか？ 今より悪くならないようにしたいうまく付き合っていきたい症状を軽くしたい症状が出ないようにコントロールしたいわからない 過去から現在までの通院歴(病院・クリニック)と内服歴 今までに悩みの解消のために試してきたこと 現在の仕事内容(自営業、会社勤務、パート・アルバイト、その他) 会社勤務パート・アルバイト自営業その他 一緒に住まれている家族の構成 1日に飲めている水分（水とお茶のみ）の量(ml) 普段の朝食について（食事内容と量、食べる時間帯、食べる場所） 普段の昼食について（食事内容と量、食べる時間帯、食べる場所） 普段の夕食について（食事内容と量、食べる時間帯、食べる場所） 1日3食以外に口にしているもの食べ物・水とお茶以外の飲み物(内容と量、食べる時間帯、食べる場所） 食事を用意する時や選ぶ時に意識していること 今飲んでいるサプリメント(種類、量、飲む頻度、飲むタイミング) 飲酒状況(種類、量、飲む頻度) ※飲まない場合は 「なし」と入力 喫煙状況(種類、1日の本数)※飲まない場合は 「なし」と入力 運動歴(1年以上継続した部活動、習い事、パーソナルトレーニングを含む) ※ない場合は 「なし」と入力 1日の運動量(運動の種類と頻度、歩数) 平均睡眠時間 睡眠時間以外に横になっている時間 どんな健康状態を目指したいですか？イメージと近いものをお選びください ①大病を予防できればOK【がんや難病にさえならなければ、手術や薬は積極的に活用してもOKというイメージ】②病気を予防できればOK【薬はたまに使うけど、健康診断に引っかからず、病気と診断されなければOKというイメージ】③病気や薬に頼らない生活がしたい【病院や薬にお世話にならない生活できればOKというイメージ】④周りから羨ましがられる健康状態になりたい【病気って何？私とは無縁だし、いつまでも若く見られたいというイメージ】⑤わからない 健康上の悩みが解消されたら、実現したいことを教えてください 直近1ヶ月の体調は、1(最悪)ー5(これくらいなら普通に生活できる)ー10(快適)の10段階の中でどれに当てはまりますか？ 直近1ヶ月のメンタルは、1(最悪)ー5(これくらいなら普通に生活できる)ー10(快適)の10段階の中でどれに当てはまりますか？ 直近1ヶ月の便通は、1(最悪)ー5(これくらいなら普通に生活できる)ー10(快適)の10段階の中でどれに当てはまりますか？ 健康上の悩みが解消されない原因として当てはまると思うものをチェックしてください(複数回答可) 食べたくても、食欲が湧かない消化吸収がうまくいっていない気がする食欲をコントロールできない(過食・暴飲暴食)普通に食べていても体重が減ってしまう食事内容が正しいか自信がない食事の基本的なこと(何をどれくらい食べれば良いか)がわからない頭で分かっていても、食事改善が継続できない栄養療法が正しくできているのか不安何から始められば良いかわからない何が自分に合っているのかわからないなかなか継続できないやる気が出ない目標が見つからない極端な方法をつい試してしまう何度も失敗して、臆病になっている自分を変えたい自分をうまくコントロールできない悩みや症状が改善できずに困っているほんとうの自分と向き合いたい人生や生き方について悩んでいる他の専門家や指導者が言っていることが、自分に合っているのか相談したい(セカンドオピニオンがほしい) どこでLINEを知って、登録されましたか？ 無料のメッセージカウンセリングで聞きたいこと
