お名前 メールアドレス 生年月日 性別 男女 身長(cm) 体重(kg) どんな健康状態を目指したいですか？イメージと近いものをお選びください。 ① 治療方法がない大病を予防さえできれば良い② 時々薬を使いながら、今以上に悪くならなければ良い③ 薬や治療を受けなくても普通の健康状態で毎日を過ごしたい④ 同年代と同じくらいの見た目や元気さで毎日過ごしたい⑤ 同年代より若く見られたい、同年代よりも圧倒的に元気でいたい 理想の健康状態になれたら実現したいことを教えてください。 理想の健康状態に近づくために過去にどのようなことに取り組まれてきたかを教えてください。 理想の健康状態に近づくために今どのようなことに取り組まれているかを教えてください。(※現在、薬を飲まれている方は、飲んでいる薬の内容を必ず入力してください) 今、どのような症状や悩みが理想の健康状態に近づくのを邪魔していますか？ 症状や悩みが軽減すると、日常生活はどのように変化しそうですか？ もし仮に秋山のコーチングを受けるとしたら何を期待していますか？ 秋山が提供するコーチングのことを何で知って、どこまで知っていますか？ コーチングを受ける予定はありますか？ はいいいえ相談しながら決めたい
