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体重(kg)

体脂肪率(％)　　※わからない方は空欄でOK

直近で測った血圧と脈拍(測った時間、数値、測った時期)　※わからない方は「わからない」と入力

1日に飲めている水分（水とお茶のみ）の量(ml)

普段の朝食について（食事内容と量、食べる時間帯、食べる場所）

普段の昼食について（食事内容と量、食べる時間帯、食べる場所）

普段の夕食について（食事内容と量、食べる時間帯、食べる場所）

1日3食以外に口にしているもの食べ物・水とお茶以外の飲み物(内容と量、食べる時間帯、食べる場所）

食事を用意する時や選ぶ時に意識していること

今飲んでいるサプリメント(種類、量、飲む頻度、飲むタイミング)

飲酒状況(種類、量、飲む頻度)　※飲まない場合は　「なし」と入力

喫煙状況(種類、1日の本数)※吸わない場合は　「なし」と入力

1日の運動量(運動の種類と頻度、歩数)

平均睡眠時間

睡眠時間以外に横になっている時間

直近1ヶ月の体調は、1(最悪)ー5(これくらいなら普通に生活できる)ー10(快適)の10段階の中でどれに当てはまりますか？

直近1ヶ月のメンタルは、1(最悪)ー5(これくらいなら普通に生活できる)ー10(快適)の10段階の中でどれに当てはまりますか？

直近1ヶ月の便通は、1(最悪)ー5(これくらいなら普通に生活できる)ー10(快適)の10段階の中でどれに当てはまりますか？

メッセージカウンセリングで聞きたいこと